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    健康保険、後期高齢者医療保険における高額療養費制度のまとめです。

    【 70歳未満の個人単位の支給 】

    70歳未満の場合は、本人、家族は各自個別に計算します。

    病院も個々別々に外来と入院も個々別々に計算します。

    個々計算した結果、同じ月に医療費の自己負担額が収入ごとの限度額を超えた場合に

    超える額が高額療養費として支給されます。

    例えば、50歳で月の給与諸手当合計が40万円の方が糖尿病で足を切断し90万円の義足処方を受けた場合。

    90万円を一旦全額立替払いし、その後、療養費として7割分=63万円の現金給付を受けます。

    自己負担金は27万円となり、21,000円の自己負担最低額以上ですので高額療養費の対象となります。

    下の表の式に当てはめると、

    80,100+(900,000-267,000)×1%=80,100+6,330=86,340円

    270,000-86,340=183,570円

    270,000円のうちで86,340円を超える183,570円が申請することにより

    高額療養費として後日現金給付されます。

    【 70歳未満の方の世帯合算 】

    同じ世帯の家族が同じ月にそれぞれ病院にかかり、自己負担額が21,000円以上のものが複数ある場合に

    それらを合算し下の表の式で計算し、高額療養費の支給を受けることができます。

    例えば、上の方が膝の靭帯を断裂し20万円の治療用装具の処方を受けた場合、

    20万円×3割=6万円ですので、装具だけでは高額療養費の対象となりませんが、

    ご家族に21,000円以上の自己負担金が複数発生している場合などは合算して対象となる場合があります。

    【 70歳以上の方の外来療養の個人単位の支給 】

    70歳以上の場合は、自己負担金の最低限度額がありません。

    その全てを高額療養費の計算の対象とします。

    同じ月の外来であれば異なる病院での自己負担額も合算します。

    また、同じ月に外来で処方された治療用装具の自己負担金も合算します。

    例えば、70歳以上の一般所得者の方が変形性膝関節症の治療のために外来にかかっており

    関節症の保存的治療のために9万円の膝装具を外来受診時に処方された場合です。

    装具代金9万円を一旦全額立替払いし、その後、療養費として9割分=81,000円の現金給付を受けます。

    自己負担額は9,000となり、外来にかかる他の自己負担金と合わせて月の負担限度額12,000円を越えれば

    その超える額が申請により高額療養費として後日現金給付されます。

    【 70歳以上の方の世帯(外来+入院)合算による支給 】

    例えば、上の方の奥様が家で尻餅をつき腰の骨を圧迫骨折し、10日間ご主人と同じ病院に入院しました。

    入院中に腰のコルセットを治療装具として処方を受けました。

    入院医療費が30万円、コルセット代金が3万円それぞれかかった場合です。

    (コルセットを10日間の退院後に受け取った場合でも、

    入院中に型採りをすれば(外来+入院)合算により計算します。)

    世帯合算での月の限度額は44,400円です。

    入院の場合は入院医療費の窓口負担額はこの額に留められます。

    ご主人の外来の自己負担金を加えた世帯の合算額は

    12,000+44,000(入院にかかる窓口負担額)+3,000(3万円の1割)=59,000-

    59,000-44,000=15,000

    15,000円が世帯合算の高額療養費として申請により後日現金給付されます。

    年齢
    区分
    月収標準報酬月額高額療養費
    算定基準額
    年4回目
    以降
    負担金
    最低額
    70歳
    未満
    81万円以上83万円以上252,600+(医療費-842,000)x1%140,100-21,000円
    以上
    51万5千円以上53万円
    〜79万円
    167,400+(医療費-558,000)×1%93,000-
    27万円以上28万円
    〜50万円
    80,100+(医療費-267,000)×1%44,400-
    27万円未満26万円以下57,600-44,400-
    課税収入なし市町村民税非課税35,400-24,600-
    年収区分標準報酬月額個人限度額
    (外来)
    世帯限度額
    (外来+入院)
    年4回目
    以降
    負担金
    最低額
    70歳
    以上
    一定以上所得者
    520万円以上
    (被扶養者あり)
    383万円以上
    (被扶養者なし)
    28万円以上44,400-80,100
    +(医費-267,000)×1%
    44,400-なし
    一般所得者
    520万円未満(〃)
    383万円未満(〃)

    26万円以下12,000-44,400--
    市町村民税
    非課税者Ⅰ
    (Ⅱ以外)
    -8,000-24,600-
    市町村民税
    非課税者Ⅱ
    (控除後所得0
    生活保護など)
    -15,000--

    なかなか難解な高額療養費の制度ですが、

    病院のケースワーカーの方や市町村の後期高齢者医療保険の窓口の方などに適宜相談することで

    制度の利用によりご負担を最小限に留めることができるはずです。

    申請の期間も医療費を支払った翌月から2年間と十分に余裕がありますので、

    落ち着かれてから窓口などにご相談なされてはと思います。

    【 高額介護合算療養費 】

    また、介護保険をご利用になっているご家庭では毎年8月1日から7月31にまでの1年間の

    自己負担額を一定額にとどめる高額介護合算療養費制度も整備されています。

    医療保険で高額療養費制度利用後の残りの負担額が対象になりますし、

    高額療養費制度の利用を前提としていませんので、

    高額療養費制度の対象とならない額の事故負担金を合算することができます。

    年齢
    区分
    月収標準報酬月額介護合算基準額/年額
    (自己負担限度額)
    70歳未満81万円以上83万円以上2,120,000-
    51万5千円以上53万円〜79万円1,410,000-
    27万円以上28万円〜50万円670,000-
    27万円未満26万円以下600,000-
    課税収入なし市町村民税非課税340,000-
    70歳以上一定以上所得者
    520万円以上(被扶養者あり)
    383万円以上(被扶養者なし)
    28万円以上670,000-
    一般所得者
    520万円未満(〃)
    383万円未満(〃)
    26万円以下560,000-
    市町村民税非課税者Ⅰ
    (Ⅱ以外)
    -310,000-
    市町村民税非課税者Ⅱ
    (控除後所得0、生活保護など)
    -190,000-

    【 所得税の医療費控除 】

    他にも医療費の自己負担額は所得税を計算する場合の医療費控除額の対象となります。

    医療費の自己負担支払額から、

    公的医療保険や民間生命保険の医療給付などからの補填額を引き、

    10万円、もしくは総所得金額等の合計額の5%のいずれか低い方の額を引きます。

    その残金を確定申告することにより医療費控除の対象となります。

    こちらは、生命保険会社の方などにご相談されると良いかと思います。

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    以上まとめてみましたが、なかなか難しい制度で浅学のため誤りなどあるかとも思います。

    お気付きの方がいらっしゃいましたら、よろしくお教えていただけますと誠にありがたいです。



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