健康保険、後期高齢者医療保険における高額療養費制度のまとめです。
【 ７０歳未満の個人単位の支給 】
７０歳未満の場合は、本人、家族は各自個別に計算します。
病院も個々別々に外来と入院も個々別々に計算します。
個々計算した結果、同じ月に医療費の自己負担額が収入ごとの限度額を超えた場合に
超える額が高額療養費として支給されます。
例えば、50歳で月の給与諸手当合計が40万円の方が糖尿病で足を切断し９０万円の義足処方を受けた場合。
９０万円を一旦全額立替払いし、その後、療養費として７割分＝63万円の現金給付を受けます。
自己負担金は２７万円となり、21,000円の自己負担最低額以上ですので高額療養費の対象となります。
下の表の式に当てはめると、
80,100+(900,000-267,000)×１％＝80,100+6,330=86,340円
270,000-86,340=183,570円
270,000円のうちで86,340円を超える183,570円が申請することにより
高額療養費として後日現金給付されます。
【 ７０歳未満の方の世帯合算 】
同じ世帯の家族が同じ月にそれぞれ病院にかかり、自己負担額が21,000円以上のものが複数ある場合に
それらを合算し下の表の式で計算し、高額療養費の支給を受けることができます。
例えば、上の方が膝の靭帯を断裂し20万円の治療用装具の処方を受けた場合、
20万円×３割＝6万円ですので、装具だけでは高額療養費の対象となりませんが、
ご家族に21,000円以上の自己負担金が複数発生している場合などは合算して対象となる場合があります。
【 ７０歳以上の方の外来療養の個人単位の支給 】
７０歳以上の場合は、自己負担金の最低限度額がありません。
その全てを高額療養費の計算の対象とします。
同じ月の外来であれば異なる病院での自己負担額も合算します。
また、同じ月に外来で処方された治療用装具の自己負担金も合算します。
例えば、７０歳以上の一般所得者の方が変形性膝関節症の治療のために外来にかかっており
関節症の保存的治療のために9万円の膝装具を外来受診時に処方された場合です。
装具代金9万円を一旦全額立替払いし、その後、療養費として９割分＝81,000円の現金給付を受けます。
自己負担額は9,000となり、外来にかかる他の自己負担金と合わせて月の負担限度額12,000円を越えれば
その超える額が申請により高額療養費として後日現金給付されます。
【 ７０歳以上の方の世帯（外来＋入院）合算による支給 】
例えば、上の方の奥様が家で尻餅をつき腰の骨を圧迫骨折し、１０日間ご主人と同じ病院に入院しました。
入院中に腰のコルセットを治療装具として処方を受けました。
入院医療費が30万円、コルセット代金が３万円それぞれかかった場合です。
（コルセットを１０日間の退院後に受け取った場合でも、
入院中に型採りをすれば（外来＋入院）合算により計算します。）
世帯合算での月の限度額は44,400円です。
入院の場合は入院医療費の窓口負担額はこの額に留められます。
ご主人の外来の自己負担金を加えた世帯の合算額は
12,000＋44,000（入院にかかる窓口負担額）＋3,000（3万円の１割）＝59,000-
59,000-44,000=15,000
15,000円が世帯合算の高額療養費として申請により後日現金給付されます。
| 年齢 区分 | 月収 | 標準報酬月額 | 高額療養費 算定基準額 | 年４回目 以降 | 負担金 最低額 |
|
| 70歳 未満 | 81万円以上 | 83万円以上 | 252,600+(医療費-842,000)x1% | 140,100- | 21,000円 以上 |
|
| 51万5千円以上 | 53万円 〜79万円 | 167,400+(医療費-558,000)×１％ | 93,000- | |||
| 27万円以上 | 28万円 〜50万円 | 80,100+(医療費-267,000)×1% | 44,400- | |||
| 27万円未満 | 26万円以下 | 57,600- | 44,400- | |||
| 課税収入なし | 市町村民税非課税 | 35,400- | 24,600- | |||
| 年収区分 | 標準報酬月額 | 個人限度額 （外来） | 世帯限度額 （外来＋入院） | 年４回目 以降 | 負担金 最低額 |
|
| 70歳 以上 | 一定以上所得者 520万円以上 （被扶養者あり） 383万円以上 （被扶養者なし） | 28万円以上 | 44,400- | 80,100 +(医費-267,000)×1% | 44,400- | なし |
| 一般所得者 520万円未満（〃） 383万円未満（〃） | 26万円以下 | 12,000- | 44,400- | - | ||
| 市町村民税 非課税者Ⅰ （Ⅱ以外） | - | 8,000- | 24,600 | - | ||
| 市町村民税 非課税者Ⅱ (控除後所得０ 生活保護など） | - | 15,000- | - | |||
なかなか難解な高額療養費の制度ですが、
病院のケースワーカーの方や市町村の後期高齢者医療保険の窓口の方などに適宜相談することで
制度の利用によりご負担を最小限に留めることができるはずです。
申請の期間も医療費を支払った翌月から２年間と十分に余裕がありますので、
落ち着かれてから窓口などにご相談なされてはと思います。
【 高額介護合算療養費 】
また、介護保険をご利用になっているご家庭では毎年8月1日から7月３１にまでの１年間の
自己負担額を一定額にとどめる高額介護合算療養費制度も整備されています。
医療保険で高額療養費制度利用後の残りの負担額が対象になりますし、
高額療養費制度の利用を前提としていませんので、
高額療養費制度の対象とならない額の事故負担金を合算することができます。
| 年齢 区分 | 月収 | 標準報酬月額 | 介護合算基準額/年額 （自己負担限度額） |
| 70歳未満 | 81万円以上 | 83万円以上 | 2,120,000- |
| 51万5千円以上 | 53万円〜79万円 | 1,410,000- | |
| 27万円以上 | 28万円〜50万円 | 670,000- | |
| 27万円未満 | 26万円以下 | 600,000- | |
| 課税収入なし | 市町村民税非課税 | 340,000- | |
| 70歳以上 | 一定以上所得者 520万円以上（被扶養者あり） 383万円以上（被扶養者なし） | 28万円以上 | 670,000- |
| 一般所得者 520万円未満（〃） 383万円未満（〃） | 26万円以下 | 560,000- | |
| 市町村民税非課税者Ⅰ （Ⅱ以外） | - | 310,000- | |
| 市町村民税非課税者Ⅱ (控除後所得０、生活保護など） | - | 190,000- |
【 所得税の医療費控除 】
他にも医療費の自己負担額は所得税を計算する場合の医療費控除額の対象となります。
医療費の自己負担支払額から、
公的医療保険や民間生命保険の医療給付などからの補填額を引き、
10万円、もしくは総所得金額等の合計額の５％のいずれか低い方の額を引きます。
その残金を確定申告することにより医療費控除の対象となります。
こちらは、生命保険会社の方などにご相談されると良いかと思います。
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以上まとめてみましたが、なかなか難しい制度で浅学のため誤りなどあるかとも思います。
お気付きの方がいらっしゃいましたら、よろしくお教えていただけますと誠にありがたいです。